１．　　船舶资料
　　　１．１　船名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　１．２　船舶编号或呼号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　１．３　船籍港＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　１．４　总吨位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　１．５　建造日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　１．５．１．签订建造合同日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　１．５．２．安放龙骨或船舶处于相似建造阶段的
　　　　　　　　　日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　１．５．３．交船日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　１．６　重大改建（如适用时）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　１．６．１．签订改建合同日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　１．６．２．改建开工日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　１．６．３．改建完工日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　１．７　船舶状况
　　　１．７．１．按第一条第六款规定为新船　　　　　　　　　　　　　　　□
　　　１．７．２．按第一条第七款规定为现有船舶　　　　　　　　　　　　　□
　　　１．７．３．由于意外的交船延迟。主管当局同意该船作为第
　　　　　　　　　一条第七款所指的“现有船舶”。　　　　　　　　　　　　□
　　　２．　　　　控制机器处所舱底水及燃油舱排油的设备（第十
　　　　　　　　　条及第十六条）
　　　２．１　在燃油舱内装载压载水；
　　　２．１．１．该船在正常条件下能在燃油舱内装压载水　　　　　　　　　□
　　　２．１．２．该船在正常条件下不能在燃油舱内装压载水　　　　　　　　□
　　　２．２　所装油水分离／过滤设备的型式：
　　　２．２．１．能使排出的废液中含油量少于１００ｐｐｍ的设备　　　　　□
　　　２．２．２．能使排出的废液中含油量少于１５ｐｐｍ的设备　　　　　　□
　　　２．３　控制系统的型式
　　　２．３．１．排油监、控系统（第十六条五款）
　　　　　　　　　．１具有自动停止装置　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　　　　　　　　．２具有手动停止装置　　　　　　　　　　　　　　　　　□　
　
　　　２．３．２．１５ｐｐｍ报警装置（第十六条七款）　　　　　　　　　　□
　　　２．３．３．在特殊区域排放的自动停止装置（第十条三款
　　　　　　　　　（二）项之６）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　　２．３．４．油分计〔Ａ４４４（Ⅺ）决议〕
　　　　　　　　　．１具有记录装置　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　　　　　　　　．２无记录装置　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　　２．４　认可标准：
　　　２．４．１．油水分离／过滤设备：
　　　　　　　　　．１已按Ａ．３９３（Ⅹ）决议认可　　　　　　　　　　　□
　　　　　　　　　．２已按Ａ．２３３（Ⅶ）决议认可　　　　　　　　　　　□
　　　　　　　　　．３已按国家标准认可，但国家标准未以Ａ．
　　　　　　　　　　　３９３（Ⅹ）或Ａ．２３３（Ⅶ）决议为基础　　　　　□
　　　　　　　　　．４未经认可　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　　２．４．２．处理装置已按Ａ．４４４（Ⅺ）决议认可　　　　　　　　　□
　　　２．４．３．油分计已按Ａ．３９３（Ⅹ）决议认可　　　　　　　　　　□
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３
　　　２．５．该系统的最大排量为＿＿＿＿＿＿ｍ　／ｈ
　　　２．６　适用范围
　　　２．６．１．按第十六条四款规定，该船在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＊之前
　　　　　　　　　不要求设有上述设备　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　　＃＃＃＊填入公约生效日期后３年的日期。
　　　３．　　残油（油渣）舱（第十七条）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３
　　　３．１．该船设有残油（油渣）舱，总容积为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ｍ　　□
　　　３．２　除油渣舱的设施外，处理残油的措施　　　　　　　　　　　　　□
　　　４．　　标标排放接头（第十九条）
　　　４．１．该船设有将机器处所的舱底水残余物排至接收设备的管
　　　　　　　路，并装有一只符合第十九条规定的标准排放接头。
　　　５．　　免除
　　　５．１．根据第二条四款第（一）项、公约附则Ⅰ第二章中的一
　　　　　　　些要求，业经主管机关准许免除，免除项目为本记录的
　　　　　　　下列条款：
　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　６．　　等效设施（第三条）
　　　６．１．附则Ⅰ中某些要求的等效设施业经主管机关认可，其认
　　　　　　　可项目为本记录的下列条款：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　兹证明本记录完全无误＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　　　　　　　　（正式授权签发记录官员签字）
　　　发证地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　（签发记录地点）
　＿＿＿＿＿＿＿＿１９＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　（签发主管当局盖
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　章或硬印）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　格式Ｂ　
　　国际防止油污证书附件　（ＩＯＰＰ证书）
　　　油船结构及设备记录
　　按照１９７８年议定书修订的１９７３年国际防止船舶造成污染公约（以下简称“公约”）的规定。　
　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　｜　注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　｜　１．本格式用于ＩＯＰＰ证书中列为前二种类型的船舶，即油船及按公约附则｜
　｜　　　Ⅰ